Первые работы по клиническому применению лазеров в урологии появились в конце 60-х годов и были посвящены оперативному лечению рака полового члена и опухолей уретры. В виду того, что высокоэнергетические лазеры обладают хорошим гемостатическим эффектом, абластичностью и малой травматичностью при рассечении тканей, после изобретения гибких световодов, их применение значительно расширилось в лечении мочеполовых органов и в литотрипсии. В Днепропетровском медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова проводится лечение больных с разнообразной урологической патологией. В процессе лечения врачи – урологи нашего центра имеют возможность применять различные современные технологии - от ультразвукового скальпеля и кавитации, до современных лазерных технологий с рентгеновским, ультразвуковым или эндоскопическим позиционированием луча. На современном этапе в «большой» урологической практике перспективным являются гольмиевые Ho – YAG лазерные установки на длине волны 2,09 мкм. Повышенный интерес к применению гольмиевого лазера объясняется рядом клинических преимуществ длины волны 2,09 мкм, а безопасность излучения для зрения не требует специальной защиты - очков, фильтров.
В урологической практике ДМХЦ применяется современный гольмиевый Ho-YAG – лазер Mediola Holmium, который не только производит эффективное дробление мочеточниковых конкрементов любого состава, но также обеспечивает абляцию ткани опухолевых доброкачественных и злокачественных образований, щадящее рассечение и ликвидацию стриктур мочеточника, часто развивающуюся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Для подвода лазерного излучения используются гибкие кварцевые световоды в сочетании с применением жестких или гибких цисто - уретероскопов. Использование гольмиевого Ho-YAG лазера в нашем центре нашло применение при некоторых следующих операциях в урологической практике: Контактрая лазерная литотрипсия - дробление конкрементов. Благодаря использованию различных технологий распознавания и лоцирования конкрементов, используемых в нашей клинике (ультразвук, рентген, эндоскопия, лапароскопия), процедура дробления конкрементов возможна в любом отделе мочевыделительной системы: от лоханки почки до полости мочевого пузыря. Ко большинству конкрементов обеспечивается уретероскопический доступ с помощью жесткой или гибкой оптики. Значительное количество конкрементов можно удалять без предварительной обработки, однако в некоторых случаях конкременты необходимо предварительно дробить дистанционно с использованием ударно-волновой методики. Гольмиевый Ho:YAG – лазер обеспечивает эффективное дробление конкрементов всех типов, в том числе обеспечивая дробление прочных цистиновых конкрементов и конкрементов кальция оксалата моногидрата. Оказываемое лазерным излучением воздействие приводит к абляции и образованию небольшого углубления на поверхности конкремента и к последующему просверливанию в поверхности камня небольшого и неглубокого отверстия. Продолжая передавать импульсы лазерного излучения и перемещая световод вперед, конкремент просверливается насквозь. Для удаления конкремента можно использовать разнообразные методы. Исходя из анализа состава конкремента, эти методы составили три группы: ''сверление и удаление ядра'', "абляция и откалывание " и "непосредственное дробление". Гольмиевый Ho-YAG лазер в лечении объемных (доброкачественных и злокачественных) образований и стриктур мочеточника, уретры и шейки мочевого пузыря. Гольмиевый Ho:YAG – лазер используется также для абляции (испарения, разрушения) ткани. Благодаря ограниченной глубине проникновения энергии луча Ho:YAG – лазера, составляющей менее 0,5 мм, возможно очень тонкое регулирование и ограничение иссечения очень малой зоной. Подобное ограничение приводит к ситуации определяемой как "то что Вы видите, то Вы и имеете". Гольмиевый Ho:YAG – лазер наиболее удобен для выполнения процедур в верхней части мочеточника при удалении закупоривающей ткани, открытии мочеточника или воронки. Эффект воздействия излучения гольмиевого Ho:YAG – лазера на ткань, будь то новообразование, стриктура или здоровая ткань, имеет очень локализованный характер и хорошо регулируется. Так, например, можно удалять опухоли, находящиеся непосредственно над подвздошными сосудами не боясь рассеяния лазерного излучения по стенке мочеточника и попадания его в сосуды. В ходе лечения происходит удаление ткани, что позволяет восстанавливать просвет в мочеточнике даже при закупоривающем новообразовании. Гольмиевый Ho-YAG лазер в сочетании с БЦЖ-терапией в лечении больных с поверхностным раком мочевого пузыря. В последние несколько лет начато совместное применение гольмиевого (Ho-YAG) лазера и БЦЖ-терапии для снижения рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря (ПРМП). Лазерная абляция опухоли мочевого пузыря производится после предварительной резекции, что диктуется необходимостью морфологической верификации диагноза для выработки дальнейшей тактики ведения больного. Учитывая то, что опухоли мочевого пузыря являются проявлением "болезни всего уротелия", как правило, выполняется аблация не только основания опухоли, но и окружающих тканей в пределах визуально неизмененной слизистой, что находится в пределах 1см. Особенностью оперативных вмешательств с использованием энергии гольмиевого Ho-YAG лазера является то, что при контактном воздействии излучения наблюдается эффект резекции ткани, в то время как при бесконтактном - аблация. При этом лазерная резекция опухоли, в отличие от электрорезекции, обладает первичным гемостатическим эффектом, заключающимся в скручивании мелких сосудов в "косичку". Эта особенность позволяет уменьшить длительность операции, сократить сроки дренирования мочевых путей. Снижение рецидивирования опухолей в зоне первичной резекции свидетельствует о выраженном абластическом эффекте гольмиевого лазера. Кроме того, при вмешательствах с использованием энергии гольмиевого лазера не наблюдаются неконтролируемые сокращения стенки мочевого пузыря, вызванные стимуляцией n. obturatorius, затрудняющие выполнение электрорезекции. Достаточно эффективное лечение с применением гольмиевого Ho-YAG лазера в сочетании с интравезикальной БЦЖ-терапией позволяет надеяться на то, что он будет шире использован в лечении ПРМП и позволит добиться снижения количества рецидивов. Гольмиевая Ho-YAG лазерная энуклеация простаты (Ho-YAG – ТУР предстательной железы) На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей. «Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты до последнего времени считалась трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии. Однако ТУР практически не применима при объеме железы 150 см? и более вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития ТУР- синдрома и др.), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани, подвергаемой электрорезекции. Поэтому в последнее время наблюдается все больший интерес к новой методике лечения больных гиперплазией предстательной железы – трансуретральной энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера (holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP). К основным достоинствам гольмиевого лазера можно отнести: - Сильное поглощение в биоткани, в то же время хорошая передача излучения через кварцевое волокно. Кварцевое стекло прозрачно для длины волны излучения гольмиевого лазера, что дает возможность использовать тонкое гибкое кварцевое оптическое волокно для доставки излучения гольмиевого лазера к объекту воздействия. - Высокая пиковая мощность (> 4 кВт), создаваемая за счет импульсного режима, что приводит к сильному испарению (абляции) биоткани. Глубина проникновения одного импульса мала (0,4 мм), причем она практически не зависит от васкуляризации ткани. Соответственно, отсутствуют сильный некроз, карбонизация и ожог ткани вокруг лазерной раны. - Возможность рассечения тканей в контакте и коагуляция в бесконтактном режиме работы. Кончик волокна не нагревается, не пригорает и самоочищается под действием излучения 2,09 мкм. Гемостаз возникает за счет скручивания капилляров, что уменьшает вероятность образования и отрыва крупных тромбов. Остановка кровотечения гольмиевым лазером за счет коагуляции биоткани имеет ряд преимуществ. Обычно механизм коагуляции различными хирургическими аппаратами осуществляется за счет термического воздействия – сильный нагрев биоткани приводит к вскипанию крови и образованию микротромбов в капиллярах. Излучение гольмиевого лазера в основном испаряет кровь, а сосуды скручиваются без заметного образования тромбов, что снижает вероятность вторичного кровотечения из-за их механического отрыва. - При заживлении раны от лазера рубцевание ткани минимально. Благодаря своей многофункциональности и широкому спектру применения, гольмиевый лазер называют «швейцарским армейским ножом» среди лазеров. Одним из недостатков HoLRP остается длительность проведения манипуляции. В этом отношении ТУР с использованием электроножа имеет преимущество. Значительно увеличивает длительность лазерной резекции процесс извлечения удаленной ткани, так как размер удаляемых фрагментов ограничен размером уретры. Для преодоления трудностей, возникавших при проведении HoLRP, был создан трансуретральный морцеллятор. Стало возможным изменение техники проведения резекции путем осуществления морцелляции удаленной ткани внутри мочевого пузыря. Это позволяет полностью извлечь среднюю и боковые доли простаты из мочевого пузыря, не прибегая к длительному процессу деления удаленной ткани на более мелкие части. В результате стало возможным достичь скорости удаления ткани, сравнимой с таковой при открытой аденомэктомии, при этом манипуляция остается минимально инвазивной. В сущности, последней модификацией лазерной резекции является гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP), которая совмещается с механической морцелляцией. Среди неоспоримых преимущества HoLEP названы следующие. • Лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты не имеет ограничений по объему предстательной железы, обеспечивает меньший риск возникновения кровотечения в интраи послеоперационном периоде, исключает развитие синдрома «водной интоксикации». • Электробезопасность лазерной гольмиевой энуклеации позволяет выполнять оперативное вмешательство пациентам с искусственным водителем ритма, кардиостимулятором, металлическим фиксирующим устройством костного скелета без риска развития интраоперационных осложнений. Экспериментально-клинические исследования и наш опыт показали, что высоко- и низкоэнергетическое лазерные излучения по достоинству заняли свое место среди других методов лечения урологической патологии.
