В статье приведены данные об обследовании и лечении 65 пациентов с разными формами хронического панкреатита, осложнёнными формированием псевдокисты поджелудочной железы, вирсунгодилятацией, кальцинозом поджелудочной железы, индуративным панкреатитом с явлениями дуоденостаза и биллиарной гипертензии. Приведена информация о выполнении больным оперативных вмешательств.
Ключевые слова: хронический панкреатит, осложнения, диагностика, лечение.
Діагностика ускладнених форм хронічного панкреатиту (ХП) представляє собою значні труднощі [1, 3, 4]. Клінічна картина ускладнених форм ХП також тяжка для диференціації від інших захворювань органів травної системи [2, 5, 7]. Все це загалом призводить до значної гіпердіагностики чи навпаки, гіподіагностики ХП, в тому числі за даними ехографії, комп’ютерної томографії [5, 8].
Метою роботи було вивчення особливостей сонографічної діагностики ускладнених форм ХП, використання ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРХПГ), комп’ютерної томографії (КТ) та співвідношення даних цих методів дослідження з морфологічними змінами підшлункової залози (ПЗ).
Обстежено 65 хворих на ускладнені форми ХП, які були оперовані у відділенні хірургії органів травлення ДЗ „Інститут гастроентерології АМН України” в 2006–2007 роках. Жінок було 14 (21,5%), чоловіків 51 (78,5%). Вік хворих – 23-68 років, середній вік 54±1,5 роки. Усі хворі крім загальних клінічних досліджень проходили УЗД органів черевної порожнини, КТ, ЕРХПГ.
Контрольну групу склали 10 добровольців 19-32 років: чоловіків – 4, жінок – 6 осіб.
Для сонографічного дослідження застосовувалася стандартна методика поліпозиційного ультразвукового сканування печінки, холедоха, селезінки, підшлункової залози. Вивчалися розміри органів, їх структура, щільність, звукопровідність. Визначався діаметр загальної жовчної протоки, товщина та ступінь щільності його стінки, а також щільність його вмісту. Дослідження проводилися на апараті Honda-2000.
Для уточнення розмірів ПЗ та її протоки, наявності конкрементів і кальцинатів, локалізації та розмірів порожнинних утворень і диференційної діагностики між хронічним обструктивним панкреатитом і неопластичним ураженням ПЗ проводили КТ на апаратурі фірми “Siemens”.
Задачі, що вирішувались при виконанні ЕРХПГ, були такі: необхідність диференціювання ХП та раку ПЗ, виявлення гіпертензії у вірсунговій протоці, оцінка стану жовчовивідних шляхів (ЖШ). У хворих, раніше оперованих на органах біліопанкреатодуоденальної зони, перед ЕРХПГ ставились окремі завдання: огляд шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), великого дуоденального сосочка (ВДС), оцінка панкреатичних проток, їх архітектоніка, наявність патологічних утворень, кіст ПЗ, їх зв’язок із головною протокою ПЗ, оцінка стану ЖШ, особливо у хворих з ознаками холестазу, діагностика супутньої патології ЖШ. Головними критеріями оцінки були діаметр, архітектоніка, рівномірність заповнення протоки ПЗ, швидкість евакуації. За цими критеріями визначали ступінь протокової гіпертензії. Додаткову інформацію отримували у хворих на об’ємні утворення ПЗ: вплив утворення на хід протоки, її розширення в проксимальних та дистальних відділах, надходження контрасту за межі утворення. Для виконання ЕРХПГ використовувалась ендоскопічна техніка японської фірми Olympus та італійська відеорентгенустановка Radius. Дослідження проводилося 55 (84,6%) хворим.
Як важливий діагностичний метод 10 (15,4%) хворим виконувалася пункційно-аспраційна цито-біопсія (ПАЦБ) ПЗ голкою типа Chiba діаметром 22G під ультразвуковим контролем. При пункції паренхіми ПЗ чи порожнини кісти виконувалося цитологічне дослідження отриманого матеріалу, аналіз вмісту кісти на амілазу за методом Каравея, мікробіологічний аналіз за стандартними методиками.
У ході виконання оперативного втручання проводилась експрес-біопсія стінки кісти та тканини ПЗ для гістологічного дослідження. Морфологічний аналіз стану тканини ПЗ та стінки кісти, які отримували при інтраопераційній біопсії, проводили за допомогою техніки напівтонких зрізів із застосуванням реагентів фірми “Sigma" (США) за методикою Weekly.
Під час операції бралася біопсія, що була залежно від обставин чи тонкоголкова, чи шматочок паренхіми ПЗ, яка направлялася на гістологічне дослідження. Основою для верифікації патологічних змін було гістологічне дослідження біоптату ПЗ. Матеріал біопсії фіксували в 10% розчині формаліну, фарбували гематоксиліном і еозином, а також пікрофуксином за методом Ван-Гізона та застосовували Шик-реакцію. Препарати досліджували під мікроскопом ЛЮМАМ И-2 (ЛОМО, Росія). При оцінці стану ПЗ враховували гістотопографічні особливості організації тканини органа, її будову, лімфо-плазмоцитарну інфільтрацію, стан артеріол і венул, варіанти фіброзу. На підставі отриманих даних виставлявся діагноз та вирішувалося питання про об’єм оперативного втручання.
Ультрасонографічно та на КТ у хворих на ХП були виявлені деякі характерні ознаки, пов’язані зі змінами форми ПЗ, контурів, розмірів, ехогеності, внутрішньої структури, протокової системи. Під час ультразвукового дослідження та на КТ ретенційні постнекротичні кісти ПЗ при обструкції різних відділів панкреатичної протоки та її гілок виявлені у 27 (41,5%) хворих. Локалізація кісти в ділянці голівки ПЗ виявлена у 14 (21,5%) хворих, в ділянці тіла та хвоста – в 13 випадках (20,0%). При дослідженні пунктату кісти виявлено різке підвищення (більше 150 Од) рівня амілази у 5 (7,7%) хворих, що трактувалося як наявність сполучення кісти з головною панкреатичною протокою. Сонографічна картина зрілої псевдокісти характеризувалася однорідною внутрішньою структурою, тонкою гіперехогенною капсулою та ефектом дистального псевдопідсилення ультразвуку у 13 (20%) хворих. Ознаки несформованої стінки без чітких меж, детриту в порожнині кісти, що характеризувалися неоднорідною ехогеністю вмісту виявлені у 6 (9,2%) хворих. Супутнє розширення головної панкреатичної протоки виявлене в 4 (6,2%) випадках. Явища хронічного індуративного панкреатиту без вірсунгодилятації візуалізовані у 23 (35,4%) хворих.
Форма залози у цих хворих зберігалась, але перенесений раніше гострий панкреатит призводив до збільшення її окремих відділів з нечіткістю контурів, їх нерівністю, що було підтверджено при подальшому морфологічному дослідженні нерівномірністю заміщення залозистої тканини фіброзними ділянками, особливо у поверхневих відділах. Розширення головної панкреатичної протоки виявили при дослідженні на ЕРХПГ та УЗД у 15 (23,1%) хворих. Локальні розширення головної панкреатичної протоки з частковим погіршенням його візуалізації, нерівним, зазубреним контуром морфологічно підтвердилися у цієї групи пацієнтів розвитком ділянок фіброзу в паренхімі та рубцевими стріктурами протоки. Супутнє здавлення головної жовчовивідної протоки з явищами біліарної гіпертензії виявлено на ЕРХПГ та УЗД у 29 (44,6%) хворих. Розширення більшої частини протоки відзначалося при відповідних змінах (фіброз) в голівці ПЗ, які призводили до здавлення її вивідної частини, а також до порушення прохідності загальної жовчної протоки. Кальцинати в паренхимі ПЗ та у головній панкреатичній протоці при додаткових методах дослідження на УЗД та КТ виявлені у 18 (27,7%) випадках, що було підтверджено під час операції та морфологічного дослідження.
Морфологічні зміни в ПЗ при ускладнених формах ХП, головним чином, зводились до запально-дегенеративних процесів і атрофії паренхіми. Сполучна тканина визначалася як у самих дольках залози, так і між ними. При морфологічному дослідженні кісти в 12 (18,5%) випадках її стінка була представлена грубоволокнистою сполучною тканиною, інфільтрованою лімфоцитарними гістіоцитами. Постнекротичні псевдокісти ПЗ відрізнялись від справжніх кіст ПЗ відсутністю епітеліального вистилання. У одного хворого (1,5%) на фоні сполучної тканини з ділянками некрозу виявлене вогнищеве утворення, що мало структуру карциноїду. При дослідженні біоптатів ПЗ явища індуративного панкреатиту з фіброзом паренхіми виявлені у 15 (23,1%) хворих, індуративний панкреатит з ділянками звапнення - у 7 (10,8%) хворих. Процес мав обмежений характер у 8 (12,4%), дифузний характер – у 7 (10,8%) хворих. При загостренні процесу у 7 хворих (10,8%) виявили запальний набряк паренхіми. Ознаки лейкоцитарної нейтрофільної інфільтрації з ділянками некрозу виявлені у 5 (7,7%) хворих.
Хворим виконано такі оперативні втручання: у 23 (35,4%) хворих на фіброзний панкреатит без протокової гіпертензії та дилятації головної панкреатичної протоки виконані операції без прямого втручання на ПЗ. Холецистоєюностомії з приводу тубулярного стенозу холедоха зроблені 6 (9,2%) хворим, холецистостомія – 7 (10,7%) (з них 3 (4,6%) – лапароскопічно), дуоденоеюностомія у зв'язку з дуоденостазом - 10 (15,4%) хворим. У 10 (15,4%) хворих на фіброзний панкреатит з дилятацією вірсунгової протоки виконана поздовжня панкреатоєюностомія на вимкненій за Шалімовим петлі тонкої кишки. При ізольованому ураженні голівки ПЗ фіброзно-дегенеративним процесом з протоковою гіпертензією та дилятацією головної панкреатичної протоки 5 (7,7%) хворим виконана вірсунгодуоденостомія із зовнішнім дренуванням в модифікації клініки (патент України №14852 А61В17/00). У хворих на кістозні форми фіброзно-дегенеративного панкреатиту тактика обиралася залежно від зв'язку головної панкреатичної протоки з порожниною кісти. При зв'язку порожнини кісти з головною панкреатичною протокою виконували цистоєюностомію на вимкненій з травлення петлі тонкої кишки 10 (15,3%) хворим, цистодуоденостомію – 3 (4,6%) хворим. При відсутності зв'язку головної панкреатичної протоки з порожниною кісти вважали доцільним зовнішнє дренування кісти. При цьому кісти діаметром до 10 см дренували під УЗ-контролем. Виконана 6 (9,2%) хворим операція зовнішнього дренування кіст ПЗ, з них - 3 (4,6%) під контролем ультразвукового датчика.
Аналіз віддалених результатів лікування простежений від 1 до 2 років. Добрі та задовільні результати відзначалися у 50 (77%) оперованих хворих. Незадовільні результати простежилися у хворих при продовженні зловживання алкоголем.
Висновки
Діагностика та лікування хворих ускладненими формами ХП повинні бути комплексними. Обов’язкове ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, ЕРХПГ та морфологічне дослідження. Додаткову інформацію надає пункційно-аспіраційна цито-біопсія.
Література
1. Современные аспекты хирургического лечения хронического панкреатита/ В.М.Копчак, И.М.Тодуров, И.В.Хомяк и др.// Клін.хірургія.- 2005.– №4–5.
2. Березницький Я.С., Дука Р.В. Вибір способу хірургічного лікування хворих з ускладненим хронічним панкреатитом та оцінка його результатів// Клін.хірургія.– 2006.– №9 (додаток).
3. Шевченко Б.Ф., М.М. Шуляренко, Г.В. Лукинов, Е.В. Котлярова. Хірургічне лікування ускладненого хронічного панкреатиту// Клін.хірургія.– 2007.- №2–3.
4. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагноститке. В 2-х томах. 3-е изд.- М., Видар, 2003.
5. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. –Донецк: ООО «Лебедь», 2000. – 313 с.
6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.– Симферополь: Таврида, 1997.- 553 с.
7. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов// Consillium medicum.– 2002.- №1.- С.26-29.